Forderungseingabe, pfandgesicherte Forderungen

		Einschreiben
		Konkursamt      
		     
		     
		            

Schuldner:	     
	     
Gläubiger:	     
	     
Sachbearbeiter:      
: 0     		PC / Kto.      
		(Einzahlungsschein beilegen)
vertreten durch:	     
	     
(Vollmacht beilegen) 	: 0     		PC / Kto.      
		(Einzahlungsschein beilegen)

Forderungszusammenstellung:

Kapitalbetrag / Grundforderung	CHF 	     
Vertragszins vom       bis       (Konkurseröffnung) zu       %	CHF 	     
Verzugszins vom       bis       (Konkurseröffnung) zu 5.00 %	CHF 	     
	(vgl. Art. 104 OR; Nachweis für Mahnung beilegen, vgl. Art. 102 Abs. 1 OR)
Betreibungskosten		CHF 	     
		--------------------------
Totalbetrag per Konkurseröffnung	CHF 	     
+         % Vertragszinsen nach Konkurseröffnung bis Pfandverwertung		..........
+ 5.00 % Verzugszinsen nach Konkurseröffnung bis Pfandverwertung		..........
	(vgl. Art. 209 Abs. 2 SchKG)	==================

Forderungsgrund:	     
	     

Pfandgegenstand:	- Beschreibung:	     
	- Eigentümer:	     

Es wird um Kollokation als pfandgesicherte Forderung gebeten.

Als Beweismittel (zwingend) liegen bei:
     
     
     
Ort und Datum	Firmenstempel / rechtsgültige Unterschrift
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