Forderungseingabe

		Einschreiben
		Konkursamt      
		     
		     
		            

Schuldner:	     
	     
Gläubiger:	     
	     
Sachbearbeiter:      
: 0     		PC / Kto.      
		(Einzahlungsschein beilegen)

vertreten durch:	     
(Vollmacht beilegen) 	: 0     		PC / Kto.      
		(Einzahlungsschein beilegen)

Forderungszusammenstellung:

Kapitalbetrag / Grundforderung	CHF 	     
Verzugszins vom       bis       (Konkurseröffnung) zu 5.00 %	CHF 	     
	(vgl. Art. 104 OR; Nachweis für Mahnung beilegen, vgl. Art. 102 Abs. 1 OR)
Betreibungskosten		CHF 	     
		--------------------------
Totalbetrag per Konkurseröffnung	CHF 	     
		===============

Forderungsgrund:
     
     

Evtl. Vorrechte / beanspruchte Klasse:	 („normale“ Forderung: 3. Klasse)
	(vgl. Art. 219 Abs. 4 SchKG)

Als Beweismittel (zwingend) liegen bei:
     
     
     

Ort und Datum	Firmenstempel / rechtsgültige Unterschrift
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