Forderungseingabe (Lohnforderung)

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		KONKURSAMT      
		     
		     

Beim Ausfüllen dieses Formulars ist Ihnen das Konkursamt gerne behilflich. Bitte vereinbaren Sie telefonisch einen Termin.

		            

Arbeitgeber:	     	Konkurseröffnung vom:      
(Konkursit)	     
	     
Arbeitnehmer:	     
(Name und Adresse)	     
	     
	: 0     		PC / Kto.       (Einzahlungsschein beilegen)
AHV-Nr.:     
Staatsangehörigkeit:      	ev. Ausländerausweis:      

vertreten durch:	     
(Vollmacht beilegen)	     
	     
	: 0     		PC / Kto.       (Einzahlungsschein beilegen)
Ich bin folgenden Kassen angeschlossen:
AHV/IV/EO und AlV:	     	Kasse Nr.      
Berufl. Vorsorge:	     
Unfallversicherung:	     
Krankentaggeld:	     
Quellensteuerpflichtig (bei ausländischen Arbeitnehmern):   Ja    Nein

Meine Kündigungsfrist beträgt:	      Mt. 
Ich bin hier in Stellung seit dem	     
Ich arbeite als (Stellenbezeichnung)	     
Ich habe Organstellung (Verw.rat / Gesch.führer / etc.).	 Nein   Ja als      
Die letzte Lohnabrechnung (beiliegend) datiert vom	     
Der letzte Arbeitstag war der:	     
Mir wurde gekündigt am	     	 schriftlich	 mündlich
	von	     
	auf den	     
Meine Kündigungsfrist läuft aber bis zum      

 Ich habe noch keine neue Stelle.
 Ich habe seit      	eine neue Stelle bei der Firma      
mit einem Lohn von mtl. brutto CHF      , somit CHF       weniger.
Ich beanspruche für meine Forderung die Kollokation in der  gemäss Art. 219 Abs. 4 Erste Klasse des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG). Soweit meine Forderung die Voraussetzungen des Art. 219 Abs. 4 Erste Klasse SchKG nicht erfüllt, anerkenne ich dafür die Zuordnung in der 3. Klasse.
Ich habe vom Merkblatt für Arbeitnehmer der Arbeitslosenkasse (www.awa.zh.ch) Kenntnis genommen und bin über die weiteren Schritte informiert.

Meine Forderung beträgt:

1.	Forderungen für Löhne und Lohnbestandteile für die Zeit   v  o  r   der Konkurseröffnung (inkl. Konkurstag)

1.1 Grundgehalt ohne Familien- und Kinderzulage CHF       brutto pro Monat
Für die Zeit 	vom      		bis      	CHF	     	
	vom      		bis      	CHF	     	
	vom      		bis      	CHF	     	
Total				CHF	     	

1.2 	Anteil des 13. Monatslohnes oder Gratifikation auf die ein Rechtsanspruch besteht

Für die Zeit	vom      		bis      	CHF	     	

1.3 Kinder- und Familienzulagen für die Zeit wie Punkt 1.1:	CHF
Diese stellen einen Direktanspruch gegenüber der Familienausgleichskasse dar und sind dort anzumelden / keine Konkursforderung! www.svazurich.ch		0.00

1.4 	Ferienguthaben (Anspruch pro rata)
Bei Teilzeit: Ferientage auf konkretes Pensum berechnen, z.B.: 25 Tage (bei 100%-Pensum) ÷ 100% x 40% = 10 Tage à 8.4h sowie Bruttolohn auf 100% aufrechnen, z.B.: CHF 2‘000.00 ÷ 40% x 100% = CHF 5‘000.00 (es darf nicht zu einer doppelten Kürzung von Ferientage und Lohn kommen)

Jahr      	Anzahl Tage      	x CHF          1)	CHF	     	
Jahr      	Anzahl Tage      	x CHF      	CHF	     	
Total Ferien			CHF	     	
	1) Bruttomonatslohn ÷ 21.75 (bzw. Faktor nach GAV oder Arbeitsv.)

1.5 Geleistete Vorholzeit  (Beweismittel beilegen)	CHF	     	

1.6 Zulagen für geleistete Arbeiten  (Beweismittel beilegen):
	Überzeit und Überzeitzuschläge, Schichtzuschläge, Schmutz-	zulage, Baustellenzulage; - Akkordprämien; Zuschläge		
	für Nacht- und Sonntagsarbeit / Bonus / Gratifikation	CHF	     	

1.7 Weitere Forderungen  (Beweismittel beilegen)	CHF	     	

1.8 Abzüglich Vorauszahlungen/Vorbezüge	CHF	     	

Total Forderungen vor Konkurseröffnung	CHF	     	

2.	Forderungen für Löhne und Lohnbestandteile für die Zeit   n  a  c  h   Konkurseröffnung

2.1 	Grundgehalt bis zum Antritt einer neuen Stelle, längstens jedoch bis zum Ablauf der Kündigungsfrist brutto pro Monat CHF      

Für die Zeit 	vom      		bis      	 CHF	     	
	vom      		bis      	 CHF	     	
	vom      		bis      	 CHF	     	
Total				 CHF	     	

2.2 Anteil des 13. Monatslohnes oder Gratifikation auf die ein Rechtsanspruch besteht

Für die Zeit	vom      		bis      	 CHF	     	

2.3 Kinder- und Familienzulagen für die Zeit wie Punkt 2.1: 
Diese stellen einen Direktanspruch gegenüber der Familienausgleichskasse dar und sind dort anzumelden / keine Konkursforderung! www.svazurich.ch	CHF	0.00

2.4 Ferienguthaben (für den gleichen Zeitraum wie unter Punkt 2.1)

Jahr      	Anzahl Tage      	x CHF       1)	 CHF	     	
	1) Bruttomonatslohn ÷ 21.75 (bzw. Faktor nach GAV oder Arbeitsv.)

2.5 Neues Brutto-Gehalt in der Zeit der Kündigungsfrist	-	CHF	     	

2.6  Sonstige Einnahmen während der Kündigungsfrist	-	CHF	     	

2.7 Abgangsentschädigung gem. Arbeitsvertrag/Reglement	+	CHF	     	

2.8 Vorauszahlungen/Vorbezüge	-	CHF	     	

Total Forderungen nach Konkurseröffnung	CHF	     	

Forderungen vor Konkurseröffnung 	CHF	     	
Forderungen nach Konkurseröffnung	CHF	     	
Gesamttotal	CHF	     	

Ich habe zu Kenntnis genommen, dass meine geltend gemachte Forderung automatisch in demjenigen Betrag auf die Kasse übergeht, den ich von der Öffentlichen Arbeitslosenkasse (Insolvenzentschädigung) bzw. der Taggeldkasse erhalte.
Sollte der Arbeitgeber nicht alle Sozialversicherungsbeiträge einbezahlt haben, so sind diese als eigenständige Forderung der entsprechenden Sozialversicherungsanstalten aufzunehmen. 

Zwecks Überprüfung der geltend gemachten Forderungen bitten wir Sie, alle vorhandenen Beweismittel (Arbeitsvertrag, Lohnabrechnungen, etc.) der Forderungseingabe beizulegen (vergleiche hierzu Art. 59 KOV). 

Es liegen dieser Eingabe bei:
- Einzahlungsschein / Bankverbindung
-      
-      
-      

Ich bitte das Konkursamt, mir von dieser Eingabe drei bestätigte Kopien zuzustellen (Beilagen für Insolvenz- und Taggeldkasse und eigene Kopie).

Ort und Datum		Unterschrift
     ,      		     

Durch das Konkursamt auszufüllen:

Forderungseingabe erhalten, wobei die Überprüfung derselben im Sinne von Art. 244 f. SchKG später, im Kollokationverfahren, erfolgt:

Ort und Datum		Unterschrift
     ,